说说两部内科学巨著及医学人文


更新时间: 2019-09-10

  首先说说Cecil textbook of Medicine(以下 简称Cecil 内科学)。它的第1版始于1927 年,主编Cecil 。此书已有87 年历史,1954 年前此书的出版不甚规律,每3-5年再版一次,1955 年起,除1988-1996 出过的两版,分別间隔3 年和5 年之外,其余52 年,则全部为每4年出一次新版 ,极其规律。

  内科学是临床医学的共同基础,临床各科均可参考此书,而使用率最高的是内科医生,后者又分为两类,一为遍布全美的家庭医生,美国居民就诊的首站就是他们,他们负责一般疾病的诊断和对病人的用药进行管理,遇有专科问题,他们有权转诊。所以他们需要不断学习全部内科的知识,本书最为合适;另一类是在有专业分科的医院,内科医生往往只专攻心血管疾病、呼吸道疾病、肾脏病等等,当他们遇到非本科的情况时,Cecil内科学可供参考,也可找专科会诊处理。本书不仅在美国是顶级的内科学教科书 ,全世界都公认这是一本内科的权威参考书。

  2012 年,Cecil 内科学第24版出版,该版的主编有两位,全部来自纽约,一是Lee Goldman,他是哥伦比亚大学健康科学与医学系主任,健康与生物医学科学会执行副主席,内科和流行病学教授;另一位是Andrew I Schafer,他是康乃尔大学医学中心长老会医院内科主任。副主编共9位,除1名来自加拿大的多伦多之外,其他均来自美国各地。作者共有400 多位。

  第二部巨著就是我们的《实用内科学》,已有63历史,首版于1952 年问世,由林兆耆教授主编。1996 年以前,此书的出版不规律,第5版与第6版的间隔时间竟长达14 年之久,而1996 年以后,则很有规律地每4 年再版一次,和Cecil 内科学一样,能及时更新内容,更好地为病人服务。第15 版的主编共3位,副主编9位。高手论坛免费资料大全。第14 版的作者共331 位。

  由于《实用内科学》60 多年来深为中国广大医务工作者所喜爱,几代医生读着这本书逐年成长,医务界早把该书誉为“中国的Cecil 内科学”,陈灏珠教授则首次在人民大会堂的一次正式会议上提出此概念,冀望共同努力,把此书之质量更上一层楼。

  接下来的问题是,Cecil 内科学和《实用内科学》有什么异同?Cecil内科学有什么可值得借鉴?有哪些我们暂时还办不到、但可作为我们努力的方向?

  这两套书最大的相似点是所涵盖的三级学科齐全,临床医学和内科学分属一、二级学科,而诊治心血管疾病、造血系统、消化系统疾病等等的专科都属三级学科,两套书对各系统疾病的介绍模式相似,最大的不同在于对医学人文的阐述。医学人文讨论医学的社会、伦理学问题,还探讨医学和社会经济学的关系,关心美国的健康保险、环境医学以及病人安全和医疗质量等诸多问题,这些内容所占的篇幅不小。

  Cecil 内科学的首篇就是“医学的社会和伦理学问题”,他们表达的中心意思是:医学是一门博爱而人道的职业,医学和人类本身一样古老,但关心和照料病人、减轻病人痛苦的原则仍旧是现代医学的基石,失去这些人道主义的特征,现代医学就不够理想,有时甚至是有害的。

  众所周知,科学技术发展的终极目的是“求真”,弄清事物的本质;而人文的目标则是“务善”,要解决“应该如何做”的问题。

  医学是科学技术的一部分,他们之间具有共性。但医学有其特殊性,这是因为医学本来即以人做为研究对象,弄清人类2万余种疾病的原因和本质,阐明它的病理和病理生理,最后提出应如何预防、怎么治疗。这些研究成果最后都直接用于人。所以医学比其它任何科学都更强调人文,西方医学之父希波克拉底称“医术是一切技术中最美和最高尚的”。

  医学人文(medical humanities)是一个学科群,包括医学哲学、医学伦理学、卫生法学、卫生经济学、医学社会学等。上世纪70年代以后,随着医学从生物医学模式向生理-心理-社会模式转变,我国医学人文学曾有过一些发展。但问题在于各分枝学科的发展均呈孤立状,也未与医学匹配过,更未形成医学人文学学科群,在医学的发展中没有起过“规范与引领”的作用。

  以医学人文中的医学伦理学为例,其乃探讨医患之间、医务人员之间以及医务人员和社会之间最基本关系。基本范畴主要有权利、义务;情感、良心;审慎、保密等。希波克拉底又说过:“医生应当具有优秀哲学家的一切品质:利他主义,热心、谦虚、冷静的判断”当然,医生不可能天生就那么优秀,上述的伦理学教育必需持之以恒,而医生又能不间断自觉地完善自己,这样,理想的医生才会越来越多。我想,这就是Cecil 内科学的初衷。

  Cecil 内科学专门有一章讨论医学和社会经济学的关系,我们对后者很生疏。据称,社会经济学是研究在市场竞争中的,以及该群体的转化,着力点是设计新的社会运行机制,使该社会群体能有为社会创造财富的公平机会 。

  在14 版《实用内科学》绪论里,共含6个主题。在“如何当好内科医生”的主题中,陈灏珠、林果为和王吉耀3位主编用了1000余字涉及上述问题,其中提到“医学已不是一门纯自然科学,它的边缘学科已经深入到心理学、社会学、人类学甚至经济学和文化传统之中。”又说:“疾病可能来源于基因编码的变化异,也可能是贫困、文化水平低从而卫生条件差,缺乏保健知识的结果。”此外也强调医学伦理学等问题。

  尽管如此,这两套书中,医学人文所占比例的差别是巨大的,我们应该怎么做?笔者认为,应维持原状,理由如下。

  一,由于医学人文学科群并未形成,在这套声誉很高的内科学中,要在医学人文领域中寻找出代表性人物,要求他能够很好地表达医学人文和医学的必然联系、阐述他在医学中的引领作用、又足以提高内科医生素质、促进社会和谐和关心等,目前还有难度,所以现在就学习Cecil 内科学还为时过早。

  二,医学人文的问题还不是当今医生优先关心的问题,由于历史的原因,他们首先得应对工作压力,如做好病床使用率、周转率,关心住院天数是否达标,关心病房这个月做了几百万,药占比有无超标等等,争取好的奖金待遇。有上进心的医生还得每年写些SCI 文章。近年来,都争取发表在影响因子高的杂志,5分以上最好。每年3 月份还得交上一份国家自然科学基金的申请书,这要弄清全世界的研究状况,从而提出自己的研究方向。如申请得到,对个人、科室乃至医院而言都是一种荣誉。这些都使临床医生超负荷运转。我们化大力气写医学人文,恐少有人问津。好在复旦大学上海医学院组织了强大团队,面向全国,讲医学人文。我们等待收获,看怎么表达最适应中国医生,适合中国特色。

  三,我们用大篇幅去写医学人文,告诉大家我们应该如何“务善”,医生应该做什么,让医生做到利他主义、热心、谦虚、审慎、良心等等,但这些都应和中国整体的道德体系匹配。国内有两种说法,一说我们的道德是完好的,一说道德体系要重䢖,笔者不想评论。不过,层出不穷的事件说明社会的和谐、尊重、理解、包容、诚恳、沟通都出了问题。医学人文一定是跟着整个道德体系走的。我想这也需要时间。(作者系华山医院感染科著名教授,第14、15版《实用内科学》常务副主编)


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